理賠服務(wù)是保險(xiǎn)保障價(jià)值的重要體現(xiàn)，也是廣大消費(fèi)群體感受保險(xiǎn)服務(wù)的關(guān)鍵窗口大數(shù)據(jù)。據(jù)北京商報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至1月4日，已有包括中國人壽壽險(xiǎn)公司、泰康人壽、新華保險(xiǎn)在內(nèi)的約20家險(xiǎn)企“放榜”，公布其2025年度理賠服務(wù)年報(bào)。各家險(xiǎn)企的理賠年報(bào)有哪些值得關(guān)注之處？哪些保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠頻率最高？都可以從理賠數(shù)據(jù)中窺見。
科技賦能加速滲透
年初是保險(xiǎn)公司理賠年報(bào)的密集披露期，隨著保險(xiǎn)密度持續(xù)擴(kuò)大，理賠數(shù)據(jù)愈發(fā)成為檢驗(yàn)險(xiǎn)企服務(wù)能力、衡量保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)用性的重要標(biāo)尺大數(shù)據(jù)。目前，各家機(jī)構(gòu)正陸續(xù)公布2025年度理賠年報(bào)，消費(fèi)者最關(guān)心的賠不賠、賠多少、理賠時(shí)間有多長等問題，都可以從這些理賠數(shù)據(jù)中找到答案。
首先從獲賠率指標(biāo)來看，披露這一數(shù)據(jù)的保險(xiǎn)公司中，大多數(shù)公司獲賠率在99%以上水平，部分公司在98%以上水平，即便是中小險(xiǎn)企，獲賠率依然非常高大數(shù)據(jù)。如長城人壽獲賠率為99.18%、交銀人壽獲賠率達(dá)到了99.8%。從賠付金額增長態(tài)勢看，在披露相關(guān)數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企中，多家險(xiǎn)企理賠金額實(shí)現(xiàn)雙位數(shù)增長，中國人壽壽險(xiǎn)公司2025年理賠總金額1004億元，同比增長10%。
理賠的及時(shí)性也是影響消費(fèi)者理賠體驗(yàn)的重要指標(biāo)大數(shù)據(jù)。北京商報(bào)記者注意到，借助人工智能技術(shù)的深度應(yīng)用，理賠服務(wù)呈現(xiàn)出顯著的數(shù)字化轉(zhuǎn)型成效，部分險(xiǎn)企通過與院方聯(lián)動(dòng)、智能預(yù)賠等創(chuàng)新模式，最快一筆保險(xiǎn)賠付壓縮至秒級。泰康人壽提到，該公司理賠最快1秒到賬。招商信諾人壽提到，公司采用OCR及大數(shù)據(jù)模型等科技手段，實(shí)現(xiàn)從理賠受理到結(jié)案支付全流程智能化結(jié)案，無人工錄入及審核等待時(shí)間，帶來賠付速度質(zhì)的提升。資料齊全、無需調(diào)查、非疑難案件，通過線上自助平臺在工作時(shí)間內(nèi)提交的5000元以內(nèi)醫(yī)療險(xiǎn)案件，理賠申請?zhí)峤灰恍r(shí)內(nèi)結(jié)案。
可以說，科技賦能已滲透到保險(xiǎn)理賠各個(gè)環(huán)節(jié)大數(shù)據(jù)。北京劭和明地律師事務(wù)所保險(xiǎn)律師李超表示，對消費(fèi)者而言，保險(xiǎn)科技的運(yùn)用可以帶來更高效、更透明的服務(wù)體驗(yàn)。保險(xiǎn)公司通過AI圖像識別、OCR技術(shù)，小額案件可實(shí)現(xiàn)“秒級賠付”，大幅縮短等待時(shí)間。理賠全程線上化操作，免去奔波之苦，動(dòng)動(dòng)手指即可完成申請。對保險(xiǎn)公司而言，保險(xiǎn)科技可以提升效率，增強(qiáng)風(fēng)控能力。自動(dòng)化處理取代大量人工審核，核保、保全等作業(yè)效率大幅提升。保險(xiǎn)公司利用大數(shù)據(jù)和人工智能構(gòu)建反欺詐模型，能有效識別騙保行為，保護(hù)公司和廣大誠信客戶的利益。
醫(yī)療險(xiǎn)出險(xiǎn)件數(shù)多
拆解過去一年理賠案件的組成結(jié)構(gòu)，仍然呈現(xiàn)出醫(yī)療險(xiǎn)出險(xiǎn)件數(shù)多、重疾險(xiǎn)賠付金額高的格局大數(shù)據(jù)。如新華保險(xiǎn)提到，該公司重疾險(xiǎn)賠付金額61.3億元，占比超40%。中宏人壽公布的數(shù)據(jù)顯示，該公司2025年度重疾險(xiǎn)理賠金額占比為60.7%，醫(yī)療險(xiǎn)理賠件數(shù)占比為90.4%。
即便如此，相較于高昂的治療費(fèi)用，重疾險(xiǎn)保障水平仍有提升空間大數(shù)據(jù)。泰康人壽提到，該公司80%重疾賠付不足10萬元。對比動(dòng)輒數(shù)十萬元的重疾治療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用，有較大保障缺口。
重疾險(xiǎn)的高額賠付和醫(yī)療險(xiǎn)的高頻賠付，是由于兩個(gè)險(xiǎn)種的核心功能差異大數(shù)據(jù)。李超對此表示，醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)在保障功能上各有側(cè)重，二者是互補(bǔ)關(guān)系。醫(yī)療險(xiǎn)的核心作用是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，解決的是住院、手術(shù)等直接開銷，特點(diǎn)是實(shí)報(bào)實(shí)銷，其出險(xiǎn)件數(shù)多，正說明它應(yīng)對的是高頻的醫(yī)療支出。重疾險(xiǎn)的核心作用是補(bǔ)償收入損失，一旦確診合同約定的重疾，保險(xiǎn)公司會一次性給付一筆錢。這筆錢不僅可用于支付醫(yī)保不報(bào)的自費(fèi)費(fèi)用，更重要的是能彌補(bǔ)患病期間的工作收入中斷、維持家庭日常生活開支及后續(xù)康復(fù)護(hù)理的費(fèi)用，其賠付金額高，反映出重大疾病對家庭經(jīng)濟(jì)的巨大沖擊。
對消費(fèi)者而言，看懂理賠數(shù)據(jù)，選對核心險(xiǎn)種，才能讓保險(xiǎn)真正成為家庭的“保護(hù)傘”大數(shù)據(jù)。李超表示，消費(fèi)者理想的配置是“醫(yī)療險(xiǎn)打底，重疾險(xiǎn)加固”。醫(yī)療險(xiǎn)負(fù)責(zé)解決醫(yī)院里的賬單，重疾險(xiǎn)則保障醫(yī)院外的家庭生活能繼續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對于預(yù)算有限的年輕人，可先配置百萬或中端醫(yī)療險(xiǎn)獲得高額醫(yī)療費(fèi)用保障，再逐步增加重疾險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)責(zé)任重的家庭支柱，則建議兩者兼?zhèn)?，且重疾險(xiǎn)保額要充足。重疾險(xiǎn)保額應(yīng)科學(xué)計(jì)算，確保在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)真正起到兜底作用。建議考慮覆蓋5—10年的收入損失，確保安心治療康復(fù)，或覆蓋5—10年包括負(fù)債、教育、生活費(fèi)等的家庭剛性支出。同時(shí)，保額選擇還應(yīng)綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際增長與未來康復(fù)護(hù)理的潛在開銷。
北京商報(bào)記者 李秀梅
